فرم ثبت نام
نام *
نام خانوادگی *
نام لاتین
نام خانوادگی لاتین
نام پدر *
جنسیت *
ملیت *
کد ملی *
تاریخ تولد *
شماره شناسنامه *
شماره همراه *
شماره بیمه *
تاریخ انقضای بیمه *
ایمیل *
کلمه عبور *
تایید کلمه عبور *
گروه خونی
محل خدمت *
وضعیت جسمانی
شرح بیماری
توضیحات
مشخصات تصویر کاربری مجاز: طول و عرض حداقل 200 در 300 و حداکثر 400 در 500، حجم حداقل 50 کیلوبایت و حداکثر 100 کیلوبایت، انواع مجاز(jpeg , png , gif)
مشخصات تصویر مجاز برای فیلد های زیر: طول و عرض حداقل 400 در 600 و حداکثر 800 در 1200، حجم حداقل 50 کیلوبایت و حداکثر 200 کیلوبایت، انواع مجاز(jpeg , png , gif)
با شرایط عضویت موافقم *